pl
pl
en
MENU
Toggle navigation
ZADZWOŃ
O NAS
NASZE USŁUGI
DLA KLIENTA
DLA KANDYDATÓW
KONTAKT
+48609612621
pl
pl
en
Ankieta opieki nad starszymi
(krok 1 z 2)
Informacje o kliencie
Imię
*
Nazwisko
*
telefon
*
Adres e-mail
*
Stosunek z Pacjentem
*
Adres pierwszy
*
Adres drugi
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Płeć pacjenta
Płeć pacjenta
*
Męska
Żeńska
Informacje o pacjencie
Imię
*
Nazwisko pacjenta
Nazwisko
*
Telefon pacjenta
Telefon
*
E-mail pacjenta
E-mail
Data urodzenia
Data-urodzenia
*
Język pacjenta
Język(i)(proszę-podać)
*
Zainteresowania pacjenta
Zainteresowania
*
Inne
inne
Osobowość pacjenta
Osobowość
Adres pierwszy
Adres pierwszy
*
Adres drugi
Adres drugi
Kod pocztowy pacjenta
Kod pocztowy
*
Miejscowość pacjenta
Miejsowość
*
Potrzeby pacjenta
Gatunek wymaganej opieki (opis)
*
Proszę opisać zabiegi medyczne, I jaka opieka dla jakich dolegliwości jest potrzebna
Opis zabiegów i rodzaju opieki
*
Okres potrzebnej pomocy (ilość miesięcy)
*
Data rozpoczęcia
Data rozpoczęcia
*
Miesięczne wynagrodzenie brutto
*
Zamieszkanie u Pacjenta czy na dojazd ?
U pacjenta lub Na dojazd ?
U pacjenta
U pacjenta lub Na dojazd ?
Na dojazd
Jeżeli zamieszkanie proszę o krótki opis warunków zamieszkania dla opiekuna
Czy opiekun potrzebuje prawo jazdy?
Prowadzenie pojazdu
*
TAK
NIE
Jeżeli tak, czy jest dostępny pojazd?
Czy jest pojazd?
*
TAK
NIE
Krótki opis obowiązków
Opis obowiązków
*
Godziny pracy (Zaznacz jeżeli obecnie nieznane)
nieznane
nieznane
Godziny w poszczególne dni tygodnia (poniedziałek)
Poniedziałek
*
Poniedziałek do
*
Wtorek
Wtorek
*
Wtorek do
*
Środa
Środa
*
Środa do
*
Czwartek
Czwartek
*
Czwartek do
*
Piątek
Piątek
*
Piątek do
*
Sobota
Sobota
*
Sobota do
*
Niedziela
Niedziela
*
Niedziela do
*
Informacje o środowisku w domu
Paląca osoba
*
Palący
Nie paląca
Czy są zwierzęta domowe?
Zwierzęta domowe
*
TAK
NIE
Jeżeli tak, jakie?
Czy są inni pracownicy zatrudnieni w domu?
Pracownicy w domu
*
TAK
NIE
Jeżeli tak, jacy?
Preferencje co do Kandydata (Płeć)
Płeć kandydata
Męska
Żeńska
Wiek od / do
od
do
Języki
(Proszę wymienić jakie)
*
Wykształcenie/ kwalifikacje
Opis
*
Inne
Warunki Pracy
Zapoznałem(-łam) się i akceptuję warunki Umowy
*
Zapoznałem(-łam) się i akceptuję warunki Umowy
Kontakt (Preferowany sposób)
Preferowany sposób
*
Telefon
E-mail
Zgoda
1. Administratorem Twoich danych osobowych jest HELPING HAND ELMIRA WOJTAN (ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa), NIP: 5272568645, REGON: 363562627, nr. agencji w rejestrze agencji zatrudnienia: 17550.
2. Administrator wskazuje następujące kanały kontaktu: Kontakt droga elektroniczną: kontakt@helping-hand.pl lub drogą korespondencyjnie na adres ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa.
3. Twoje dane będziemy przetwarzać w celu realizacji umowy polegającej na dostarczeniu usługi opieki nad osobą w podeszłym wieku zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (zwanego dalej „RODO”) - przetwarzanie jest niezbędne do realizacji usługi, do czasu złożenia sprzeciwu.
4. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zapytania. W dowolnym momencie możesz uzyskać dostęp do ich treści, sprostować je oraz zgłosić sprzeciw wobec przetwarzania lub zlecić ich usunięcie. Masz również prawo do ograniczenia przetwarzania danych oraz do ich przeniesienia. W przypadku stwierdzenia naruszenia danych masz możliwość wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (poprzednio GIODO).
Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z powyższymi informacjami dotyczącymi ochrony danych osobowych oraz zasadami przetwarzania moich danych i akceptuje powyższe warunki.
1. Administratorem Twoich danych osobowych jest HELPING HAND ELMIRA WOJTAN (ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa), NIP: 5272568645, REGON: 363562627, nr. agencji w rejestrze agencji zatrudnienia: 17550.
2. Administrator wskazuje następujące kanały kontaktu: Kontakt droga elektroniczną: kontakt@helping-hand.pl lub drogą korespondencyjnie na adres ul. Marszałkowska 111, 00-102 Warszawa.
3. Twoje dane będziemy przetwarzać w celu realizacji umowy polegającej na dostarczeniu usługi opieki nad osobą w podeszłym wieku zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. b) Ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (zwanego dalej „RODO”) - przetwarzanie jest niezbędne do realizacji usługi, do czasu złożenia sprzeciwu.
4. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do obsługi zapytania. W dowolnym momencie możesz uzyskać dostęp do ich treści, sprostować je oraz zgłosić sprzeciw wobec przetwarzania lub zlecić ich usunięcie. Masz również prawo do ograniczenia przetwarzania danych oraz do ich przeniesienia. W przypadku stwierdzenia naruszenia danych masz możliwość wniesienia skargi do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (poprzednio GIODO).
Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z powyższymi informacjami dotyczącymi ochrony danych osobowych oraz zasadami przetwarzania moich danych i akceptuje powyższe warunki.
(krok 1 z 2)
Kliknij tu, aby przeczytać warunki Umowy agencji Helping Hand →
